Première mission au Bénin !

C’est après une mission exploratoire en avril 2014 auprès des hôpitaux de Porto Novo et de Cotonou que s’est organisée cette semaine de travail.

L’équipe est composée de :

• Olivier DELALANDE : neurochirurgien
• Laure MARTIN : anesthésiste
• Martine FOHLEN : neuropédiatre
• Caroline MEDARD : infirmière
• Véronique MAESTRACCI : cadre puéricultrice

Le dimanche 1er février, nous sommes accueillis très chaleureusement par Thierry ALIHONOU, neurochirurgien assistant et organisateur de la mission.

Un grand merci à toi Thierry, pour ton accueil et ta vigilance envers chacun de nous. Nous garderons de ce séjour le souvenir de merveilleux moments, non seulement à l’hôpital, auprès des enfants et des parents mais aussi lors de nos escapades au marché de Dantokpa et à la cité lacustre de Ganvié. Merci de nous avoir fait découvrir ton pays.

Différentes rencontres et visites occupent la journée du lundi :

• direction de l’Institut National Médico Social (INMeS) : présentation de l’association et de ses objectifs ; programme des cours (règles d’hygiène de base, hydrocéphalie, méningites, convulsions) qui seront donnés aux étudiants infirmiers de 2ème année (45 étudiants) – soit 6 heures de cours, répartis le jeudi et le vendredi après-midi suivants. La Directrice et le Directeur Adjoint nous remercient de donner de notre temps à l’enseignement de leurs étudiants. L’INMeS prend en charge les formations infirmières et sage-femme. La 1ère année d’études est commune et comporte 50% étudiants infirmiers et 50% étudiants sage-femmes. Le nombre total d’étudiants dans l’Institut s’élève à 140.
• direction du Centre hospitalier Universitaire : le Directeur Adjoint accueille la mission avec plaisir et nous souhaite de passer une bonne semaine de collaboration
• chef du département d’anesthésie et visite du bloc opératoire
• chef du service d’orthopédie
• chef de service adjoint de chirurgie pédiatrique et adjoint du Major
• visite des enfants de neurochirurgie et pré-programme opératoire ; Germaine, infirmière dans le service nous accompagne dans cette visite, bien au courant des dossiers des enfants. On remarque de l’ordre dans les chambres, des dossiers à jour, une feuille de surveillance au pied de chacun des lits, des températures relevées, les enfants sont pesés plus ou moins régulièrement, le jour opératoire est noté d’une flèche. La surveillance du périmètre crânien n’existe pas. Laure ausculte les enfants, Oliver échange avec Thierry des techniques opératoires à envisager, les parents sont renseignés. Les périmètres crâniens ne sont pas pris.
• inventaire de la valise d’anesthésie (voir rapport anesthésiste)

Il y a un scanner à l’hôpital et l’IRM est à Lomé.
Il y a 6 neurochirurgiens au Bénin pour 10 millions d’habitants.

Mardi 3 février

Au bloc : 1 enfant de 1 an 1/2  – méningocèle éthmoïdal

Nous faisons connaissance avec l’équipe infirmière : Germaine est là depuis la veille et enchaîne une nouvelle journée pour être avec nous. Elle travaille aujourd’hui avec Christelle, une autre infirmière, qui elle, s’occupe plus des pansements (patients hospitalisés et consultants externes). Tous les soins sont faits dans une salle de soins, en dehors de la chambre. Les enfants sont installés sur une table d’examen. Les mamans restent pendant les soins, jouant parfois le rôle « d’éclairagistes », munies d’une lampe pour éclairer la zone du pansement à refaire ou la veine à prélever.

Nous visitons le service de chirurgie pédiatrique, qui comporte :

• bureau médical
• bureau major
• bureau infirmier avec un distributeur de solution hydro-alcoolique : installé lors de l’arrivée d’EBOLA et peu utilisé. On propose de le déplacer dans la salle de soins, la réponse est négative, car les patients pourraient le voler
• salle de réunion
• salle d’attente
• salle 8 : 8 lits
• salle 7 : abdomen propre : 8 lits
• salle 6 traction + os sale : 8 lits
• salle 5 : 8 lits os propre / neurochirurgie pédiatrique
• salle 4 : brûlés : 5 lits
• salle 1 : 2 lits / catégories
• salle 2 : 2 lits / catégories
• 1 vestiaire personnel
• toilettes personnel
• douche personnel
• 1 salle de soins avec évier + savon, poupinel, poubelles, table d’examen ; peu d’éclairage
• 4 lavabos dans le couloir non utilisés

Les voies d’abord des enfants allant au bloc le jour même sont posées dans le service, sauf si cela est difficile (l’aide est alors trouvée dans le service de pédiatrie). Les infirmières sont adroites dans les prélèvements sanguins, parfois un peu rapides dans la fixation d’un cathlon qui tend rapidement à se tordre et n’être plus fonctionnel. Ces cathlons sont changés toutes les 72 heures.
La maman d’un bébé dénutri ne peut pas payer les examens sanguins prescrits la veille par Laure.TEO s’engage à prendre les frais en charge (environ 50 euros). Mais nous n’avons pas eu le temps encore de changer les euros en FCFA. Je pars alors avec Germaine demander l’autorisation au service de facturation de payer en euros : impossible. Mais les différents laboratoires contactés acceptent de faire les examens : nous régulariserons le paiement plus tard. Au passage, ils nous remercient du geste que nous faisons pour cet enfant.
A notre retour, Caroline est en train de prélever le bébé avec Christelle ; 2 étudiants infirmiers l’accompagnent. Elles profitent de ce moment pour poser un cathlon afin ensuite de réhydrater l’enfant, anémique, hypotonique et au teint gris. L’encadrement se poursuit avec l’exercice de calcul de dose auprès d’un étudiant infirmier de 2ème année, qui se débrouille plutôt bien.

Nous remarquons que le lavage des mains entre les soins est inexistant.
Puis, avec les infirmières et les étudiants, nous pesons les enfants. Une balance électronique pour les bébés, capricieuse, et un pèse-personne pour les plus grands existent dans le service. Les poids des enfants sont pris, normalement, le lundi, le mercredi et le vendredi.

Les documents de transmission :

• la feuille de surveillance, au pied du lit : les températures sont relevées 2 fois par jour et plus si besoin
• 1 cahier où sont inscrits les prélèvements effectués aux enfants, qui permettra à l’aide-soignante de l’après-midi d’aller récupérer les résultats
• 1 cahier de transmission des chirurgiens de garde : mouvements pendant la garde, les conduites à tenir, les antécédents, l’histoire de la maladie des enfants admis
• 1 cahier de transmissions infirmières, rempli par l’infirmière de garde (signé par IDE, chirurgien, major) ; quand un enfant du service est en réanimation, l’infirmière du service de chirurgie pédiatrique se déplace pour prendre ses constantes régulièrement et les noter dans le cahier de transmissions
• 1 registre de transfusion : quand une transfusion est prescrite, le groupage est fait dans le service, l’infirmière va chercher le sang en banque de sang et la poche est posée directement (les contrôles des déterminations sont faites en banque de sang). La transfusion est payante : si les parents ne peuvent pas payer, le major signe un document expliquant le besoin et l’urgence de la transfusion et l’enfant bénéficie de sa transfusion
• pas d’ordinateur, pas de téléphone, que les portables personnels.

Le dossier médical comprend :

• 1 feuille d’observation clinique très bien remplie
• le billet d’hospitalisation
• les résultats d’examens

Les horaires infirmiers

• 8h – 15h : 1 IDE pour les pansements
• 8h – 8h : 24h de garde pour une autre IDE qui se charge des autres soins et de l’organisation générale du service. C’est sur ces horaires que Germaine préfère travailler ; après 24 h de garde, elle se reposera 72h.
• 2 aides soignantes sont présentes la journée et font surtout l’entretien des surfaces, la préparation des tambours de coton, de compresses et pansements.

Les horaires des visites : 6h30 – 7h 45 ; 18h – 20h (1 visite autorisée par patient à la fois)

Nous parlons beaucoup avec Germaine, qui travaille dans le service depuis 2 ans.  Le salaire d’une IDE est d’environ 228 euros. Les femmes bénéficient pendant leur grossesse de 3 échographies payantes, d’une prescription de fer et d’acide folique mais la plupart ne font pas ces échographies et ne peuvent payer les médicaments.

L’après midi, nous suivons Christelle pour le retour de bloc de l’enfant opéré, qui a passé un petit moment en salle de réveil. L’enfant va bien, nous planifions ensemble les soins prescrits, expliquons à la maman les consignes de réalimentation. Nous expliquons comment préparer les doses/poids d’antalgiques et d’antipyrétiques. Les IDE comprennent facilement et l’administration de 16h pour cet enfant est bien réalisée par l’infirmière.

Les transmissions infirmières sont faites lors des relais, au lit du patient. Nous vérifions avec elles le débit des différentes perfusions ; là encore, le calcul de dose est acquis. Nous proposons de mettre une échelle horaire sur les flacons, afin d’avoir une meilleure visibilité, notant également la date de pose du flacon et les électrolytes ajoutés.

La journée se termine par la contre-visite médiale, chirurgicale.

Mercredi 4 février

Au bloc : 1 nourrisson de 2 semaines – spina bifida ; 1 enfant de 8 ans – filum attaché

Nous reprenons notre activité infirmière en salle.
Caroline est avec l’infirmière chargée des soins d’enfants venant pour des pansements de toute chirurgie.

Véronique travaille avec Christelle, l’IDE de garde pour les 24h : préparation de l’enfant de 8 ans (règles d’hygiène de base, utilisation de la pommade EMLA, et du respect de son temps de pose). En attendant de poser le cathlon, Christelle fait le tour des enfants hospitalisés. La perfusion du bébé dénutri est finie depuis 6h ce matin et le complément prescrit n’a pas été posé. Véronique explique à Sandrine qui a fait la nuit et qui « va descendre » (= quitter le service à 9h pour 72h de repos) qu’il faut s’en occuper rapidement si on ne veut pas perdre la veine. Les parents ne peuvent payer. Christelle obtient alors du major un flacon de 250 ml de sérum glucosé, qu’il « pioche dans la réserve ». La perfusion est donc remise, la voie d’abord heureusement encore fonctionnelle. Nouvel exercice de calcul de dose, rendu plus difficile sans doute, par la fatigue de la nuit de garde.

L’enfant de 8 ans part pour le bloc. La pommade est vraiment « magique » mais c’est « l’élastique » qui fait mal. Deux petites voitures ont vite fait de le consoler !

Retour de bloc du 1er enfant opéré. La perfusion sur la main a diffusé entre le passage en salle de réveil et le service. Le bébé est rapidement reperfusé.

L’infirmière de garde pour les 24h est responsable de beaucoup de choses : le laboratoire (faire et récupérer les examens), envoyer les parents à la pharmacie, faire les soins dans toutes les salles, répondre aux nombreux passages de médecins, faire les transmissions.

Nouveau tour et suivi des enfants avec les différents soins.
1ère distribution de jouets, peluches et vêtements pour les petits.

Après-midi libre : marché artisanal pour certains, sieste pour d’autres.

Jeudi 5 février

Au bloc : Bloc : 1 bébé 6 mois, hydrocéphalie (sténose aqueduc) – dérivation ventriculo péritonéale (une ventriculocisternostomie aurait pu être envisagée mais le matériel nécessaire à cette intervention n’existe pas)

Pendant que Caroline travaille avec l’infirmière responsable des pansements, Véronique fait le tour avec Martine (arrivée la veille) des enfants de neurochirurgie.
Très vite, Martine s’entoure d’étudiants en médecine de 4ème et de 2ème année : lecture de scanner, examen clinique du nourrisson, surveillance du périmètre crânien et utilisation des courbes, étude des réflexes.
La perfusion est poursuivie pour le bébé dénutri, beaucoup mieux cliniquement : plus tonique, semble mieux téter, a pris un peu de poids ; une transfusion est prescrite pour l’après-midi.
Un bébé de 8 mois (chute de moto et fracture de crâne sur le bord de trottoir) va moins bien. Moins réactif, hypotonique. Il sera perfusé avec prescription de corticoïdes.
Poursuite des ateliers pesées et calculs de dose avec les étudiants.

L’après-midi, Olivier donne un cours aux étudiants en médecine de 4ème année : hydrocéphalie.
Cours à l’INMeS pour Caroline et Véronique : rappel des règles d’hygiène de base et du lavage des mains. Présence au début du cours du responsable de promotion, puis de Thierry, qui nous aide à répondre à quelques questions plus d’ordre physiopathologiques.
Le cours est interactif, une partie des étudiants intéressés, posant des questions, prenant des notes. Ils connaissent déjà des choses, notamment le nom des méninges. Par contre les informations sur le liquide céphalo-rachidien, sa circulation, sa sécrétion, sa résorption ne sont pas connues. Les supports powerpoint sont donnés aux étudiants et au responsable de promotion.

Vendredi 6 février

Bloc : 1 enfant de 8 ans – astrocytome pilocytique / dérivation ventriculo péritonéale

Visite des enfants, surveillance des perfusions, réfection des pansements avec les étudiants.
L’enfant opéré d’un spina fait des crises : Martine explique aux étudiants en médecine, et nous aux étudiants infirmiers : conduite à tenir, surveillance, traitement. Une prescription de valium en intra-rectal est prescrite. La crise cesse au bout de 3 minutes. Le bébé tombé de moto va mieux.
Germaine est là, de garde, débordée par tout ce qui lui est demandé. Elle nous aide du mieux possible à trouver des piles pour la balance. Les bébés sont pesés, les étudiants tiennent compte des observations des jours précédents. Certains enfants sont déperfusés. Les étudiants font des efforts pour le lavage des mains.

Martine examine avec les étudiants une enfant de 3 ans (chute d’une table – 1 mètre de hauteur il y a 6 jours) : fracture + luxation du rachis : prescription d’antalgiques.

Distribution de peluches et d’habits à tous les enfants du service. Le reste est confié à la sœur infirmière, qui le distribuera aux plus nécessiteux.

La maman du bébé dénutri a du mal à comprendre pourquoi on n’opère pas son enfant. Elle pense que quand nous serons partis, on la laissera, elle et son bébé. On la rassure comme on peut, lui expliquant à plusieurs reprises que son bébé est dénutri, anémié, ce qui a justifié notre prise en charge pendant cette semaine, prise en charge que l’association a financée. Son bébé sera opéré (dérivation ventriculo-péritonéale) dès qu’il sera plus en forme. Il est préférable d’attendre, de l’alimenter correctement, de le transfuser ; il n’y a pas de notion d’urgence pour l’opérer. Son enfant n’a pas de prénom car il n’a pas quitté l’hôpital depuis la naissance. La maman nous demande de lui en trouver un.

Consultations :
Martine examine plusieurs enfants

• 1 bébé de 6 mois ½ opérée d’un spina à l’âge de 1 mois ½ : les conseils de rééducation vésicale et de kinésithérapie sont donnés
• 1 garçon de 6 ans : moelle attachée, incontinence totale – une demande d’IRM est faite
• 1 enfant de 4 ans : Dandy Walker syndromique – comportement autistique ; maladie génétique ?

Dans l’après-midi,
Caroline et Véronique préparent un support pour la salle de soins : les 4 temps de la réalisation d’un pansement simple, document imprimé et remis à Germaine qui l’affiche aussitôt. Puis, elles se rendent à l’INMeS pour donner le cours sur la méningite et la conduite à tenir en cas d’hyperthermie.
Laure fait un cours d’anesthésie sur l’utilisation de la Kétamine.
Martine parle du développement psychomoteur de l’enfant aux étudiants en médecine de 2ème année.

Au débriefing de fin d’après-midi, nous allons proposer à la maman le prénom de TEO pour son bébé.

Synthèse IDE de cette première mission au Centre Hospitalier Universitaire Hubert K. MAGA

Dans le service, on remarque une organisation déjà bien établie. Les soins sont bien réalisés.
Les connaissances de base de l’hygiène sont sues mais pas toujours appliquées, avec pourtant l’existence de moyens (eau, savon).
On peut difficilement travailler plus sur l’organisation dans la prise en charge des soins car seule l’IDE de garde est responsable de l’ensemble des enfants : soins, retours de blocs, bons d’examens, de pharmacie, suite de la visite des médecins/chirurgiens. L’autre IDE est responsable des pansements internes et externes, aussi bien enfants qu’adultes.
Le protocole de surveillance du poids n’est pas appliqué.
Les courbes de température sont à jour ; la traçabilité des soins est faite.
L’intérêt de la surveillance du périmètre crânien a été expliqué et des courbes laissées au major.

La réalisation des pansements (lundi, mercredi, vendredi) avec pinces est correcte ; parfois des mélanges d’antiseptiques (dakin + alcool + béta jaune), sans de temps de rinçage. On demande à ce qu’une commande de bétadine rouge + sérum physiologique soit faite régulièrement, pour que les infirmières puissent suivre les 4 temps du pansement comme nous leur avons montré.

Il n’existe pas de lavage systématique des mains avant les soins et entre chaque patient dans la salle de soins, alors qu’il existe l’infrastructure nécessaire et le savon liquide préparé tous les jours. Il n’y a pas de papier pour s’essuyer les mains : quand le lavage existe, le séchage se fait avec des compresses.
La table de soins n’est pas désinfectée  entre les patients (les étudiants l’apprennent pourtant à l’institut de formation en 1ère année).
La désinfection du lit est faite entre chaque patient.
Pour les déchets : une poubelle sur le chariot de pansement de la salle de soins. Le tri des aiguilles est fait (containers à aiguilles en carton).

La visite des internes a lieu tous les jours et les prescriptions sont revues.
Les transmissions orales inter-équipes existent. Elles sont peu reportées dans le registre de transmissions.

Objectif missions suivante :

• Prise en charge de la douleur +++ avant les soins
• Poursuivre les calculs de dose
• Pour les pansements : voir si utilisation de la béta rouge et réalisation des 4 temps
• Trouver une balance avec curseur pour résoudre le problème de piles difficiles à trouver

Les interventions neurochirurgicales ont été effectuées avec le Dr Thierry ALIHONOU, le Dr Luphin HODE jeune chirurgien compétent et dynamique, sans oublier l’aide de Fabrice HOUESSOU et Fabrice HADONOU, actuellement en formation. L’enseignement chirurgical a surtout porté sur l’hydrocéphalie, en insistant sur la nécessité d’un traitement précoce. Nous espérons pouvoir arriver à introduire l’endoscopie.

Une forte demande d’enseignement sur le spina bifida a été formulée. Il est vrai qu’une fois de plus, c’est une des plus fréquentes pathologies neurochirurgicales chez l’enfant, faute de prévention par l’acide folique.

 

Véronique MAESTRACCI, Caroline MEDARD, Olivier DELALANDE

 

Regardez la vidéo !

 

Le point de vue de l’anesthésiste – Laure MARTIN

Le premier jour est consacré à la prise de contact avec les différentes instances administratives de l’hôpital ainsi que les médecins et chirurgiens chefs de service. En ce qui me concerne plus spécifiquement, c’est le Professeur Lokossou, chef de service d’anesthésie réanimation, qui nous accueille. Il connait bien le CHU de Tours, comme beaucoup ici! Le professeur Hounnou, chirurgien pédiatre m’a même reconnue puisqu’il était en stage chez nous à Clocheville en 1998. Le monde est petit…

En fin de journée, visite des enfants qui seront opérés dans la semaine. Pas de difficulté d’anesthésie majeure à prévoir, sauf l’enfant M. 18 mois, méningocèe, à l’accès veineux difficile et le petit T. 4 mois 3,7kg, dénutri et qu’il faudra réhydrater et transfuser avant de pouvoir poser la valve.

Un petit challenge : ouvrir la valise d’anesthésie qui refuse obstinément de nous obéir. Le mécanisme est grippé. Heureusement Caroline, familière de ces valises à code y réussit, alors qu’on faisait la danse des sioux depuis une heure autour. Il était temps car Olivier en tout bon chirurgien s’apprêtait, en désespoir de cause à l’attaquer au bistouri au niveau de la fermeture éclair, ce qui ne laissait présager rien de bon sur l’avenir de la valise elle même.

Les conditions de travail

J’ai eu la bonne surprise de découvrir que la salle d’opération de chirurgie pédiatrique était assez bien équipée, avec un respirateur pédiatrique Dräger Fabius plus, avec air et oxygène, un scope, sao2, tensiomètre, une cuve à fluothane Dräger et une cuve à Sevo !..mais presque plus de sevo. Il manque un capnographe et un pousse seringue électrique (PSE). Pas de protoxyde d’azote. Pas de circuit fermé et bien sûr pas d’analyseurs d’halogénés.

Le professeur Lokossou nous prêtera pour la semaine un PSE de réanimation quasiment indispensable pour être en sécurité avec les bébés, et pratique pour le propofol en continu.

Une salle de réveil de 6 lits équipée d’oxygène avec scope et sao2 est tenue par un infirmier et une aide soignante.

J’ai également eu la chance de travailler avec la même équipe de médecins et infirmiers anesthésistes toute la semaine, tous sympathiques et attentifs : le Dr Serge MENEMOU, un des 3 médecins anesthésistes de tout l’hôpital, qui fait beaucoup de choses, le Dr AKLA YOBA Richard en DES d’AR qui n’est pas en pédiatrie habituellement mais très intéressé, François Xavier, un des deux infirmiers anesthésistes qui fait tourner pour les interventions courantes le bloc pédiatrique avec un deuxième infirmier et Dr Hermann, en formation.

La collaboration s’est passée dans une ambiance conviviale et j’espère qu’elle a été fructueuse pour tout le monde. Enseignement pratique en fonction de l’intervention et des événements per opératoires.
J’ai réservé le peu de Sevo aux inductions des enfants d’accès veineux difficile et j’ai beaucoup utilisé de propofol, tracrium et une seule ampoule de sufenta pour la semaine laissée au frigidaire.

Les VPA : visites pré-anesthésiques sont consignées sur des dossiers très bien tenus par les médecins en formation.

Enseignement

Topo sur la kétamine à l’ensemble des élèves et médecins du département d’AR à la demande et en présence du Pr Lokossou.

Perspectives d’avenir

Les conditions de base sont satisfaisantes.Il manque tout ce qui est consommable aussi bien le matériel que les drogues. Nous avons laissé sur place une bonne partie de ce qui était dans notre valise.

Un module pour la capnographie serait un gros progrès. Je pense qu’il est possible d’en brancher un sur le moniteur existant. A vérifier toutefois.

Un pousse-seringue électrique pour le bloc pédiatrique.

Des kits de perfusions intra-osseuse pourraient être utiles pour les urgences dans les situations extrêmes.

Apporter aussi quelques flacons de Sevo avec adaptateur pour cuve Dräger.

Hors hôpital

La visite de la ville, du marché artisanal, du marché aux fruits et légumes, du grand marché et de la cité lacustre accompagnés souvent de Thierry ou de Joseph sont des souvenirs inoubliables. Merci à eux.

Au retour, dans les valises à la place du matériel médical, la nature ayant horreur du vide : ananas, avocats, mangues et objets artisanaux.